Newminds (frengs) wrote,
Newminds
frengs

Обсессивные и компульсивные личности

Знаменитый психоаналитик Нэнси Маквильямс в конце мая побывала в Киеве. Я вчера услышал интересное замечание от участника конференции: «диагноз» США - обсессивно-компульсивное расстройство. Ну и нарциссическое тоже, конечно, там даже специально выпускают книги для нарциссических подростков, которые вызывают больше чувств и переживаний.

P.S. кстати, если кто путешествует по Европе, Нэнси в сентябре будет в Норвегии, судя по теме, вновь евангелизировать свою книгу: http://nancymcwilliams.com/events-calendar/

Обсессивные и компульсивные личности (конспект)

«Западное технологическое общество изобилует людьми, личность которых сосредоточена на проблеме “думания и делания”. 

Там, где “думание и делание” становится движущим психологическим мотивом для человека и где наблюдается выраженная диспропорция со способностью чувствовать, ощущать, интуитивно понимать, слушать, играть, мечтать, получать удовольствие от произведений искусства, а также с другими видами деятельности, которые в меньшей степени управляемы разумом или служат инструментом для чего-либо, мы имеем дело с обсессивно-компульсивной структурой личности. Множество замечательных и высокопродуктивных людей относится к этой категории. Адвокат, который любит изобретать и произносить законные аргументы, в психологическом отношении оперирует разумом и деятельностью. Участник экологического движения, вовлеченный в политическую борьбу с загрязнением окружающей среды и черпающий в ней самоуважение, движим теми же стимулами. У многих людей крайне ригидной организации, которые соответствуют критериям обсессивно-компульсивного личностного расстройства по DSM, также наблюдается склонность к “думанию и деланию”, приблизительно в той же степени выраженная и нередко носящая явно защитный характер. “Трудоголики” и “личности типа А” суть вариации обсессивно-компульсивной темы.

Кроме того, существуют люди, относительно равнодушные к “деланию”, для которых наивысшую ценность представляет собой “думание”, и наоборот. Профессора философии порой имеют обсессивную, но не компульсивную структуру характера: они извлекают удовлетворение и чувство собственного достоинства из мыслительного процесса, не чувствуя потребности воплощать свои идеи. Плотники или бухгалтеры нередко относятся к компульсивному, но не обсессивному типу: они получают свое вознаграждение путем скрупулезного выполнения специфических задач, часто требующих весьма незначительных умственных усилий. Некоторые люди, никоим образом не склонные к компульсивным ритуалам, приходят к терапевтам с запросом избавиться от навязчивых мыслей, а некоторые предъявляют как раз обратную жалобу. 


“Люди обсессивной структуры характера были описаны Фрейдом как методичные, упрямые, скупые; другие описывают их как упорных, дисциплинированных, перфекционистов, пунктуальных, дотошных, скупых, экономных, склонных к умствованию и резонерству по незначительным поводам. Пьер Жане (Pierre Janet) описывает подобных людей таким образом: ригидные, негибкие; им недостает адаптационной способности; подчеркнуто добросовестные; любят порядок и дисциплину; проявляют настойчивость даже перед лицом непреодолимых препятствий. Они в целом надежны, на них можно положиться, они люди высоких стандартов и этических ценностей. Они практичны, аккуратны и щепетильны в отношении моральных требований. В условиях стресса или повышенных нагрузок эти личностные черты могут преобразоваться в симптоматическое поведение, которое затем может приобрести характер ритуала”.

Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей


Во-первых, Фрейду бросилось в глаза, что многие черты обсессивно-компульсивных личностей, обычно встречающиеся у них в сочетании друг с другом (чистоплотность, упрямство, пунктуальность, тенденция к сдерживанию и утаиванию), представляют собой результат сценария, по которому происходит приучение к туалету. Во-вторых, он открыл анальную образность в языке, сновидениях, воспоминаниях и фантазиях обсессивно-компульсивных пациентов*. В-третьих, он столкнулся с клинической очевидностью, что наблюдаемых им пациентов с обсессивными и компульсивными симптомами в детстве родители приучали контролировать свой стул либо преждевременно, либо грубо, либо проявляя чрезмерную озабоченность этим событием (Fenichel, 1945).

Базовый аффективный конфликт у обсессивных и компульсивных людей – это гнев (в состоянии под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным). Слова используются, чтобы скрывать чувства, а не выражать их. Терапевты часто отмечают наличие нормального иррационального раздражения у обсессивных личностей, но пациент, как правило, отрицает, что сердится. Стыд – еще одно исключение на фоне общей картины безаффектности обсессивно-компульсивных личностей. Предъявляя к себе высокие требования, они проецируют их на терапевта, а потом чувствуют себя в затруднительном положении, поскольку их наблюдают в состоянии, когда они не дотягивают до собственных стандартов, распространяющихся на мысли и поступки.

Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей


Из сказанного выше следует, что ведущей защитой у людей с преобладанием обсессивной симптоматики является изоляция (Fenichel, 1928). У компульсивных же личностей основной защитный процесс представляет собой уничтожение сделанного. При сочетании обсессивных и компульсивных личностных особенностей используются обе названные защиты. Высокопродуктивные обсессивные личности обычно не используют изоляцию в ее самых крайних вариантах. Вместо этого они предпочитают зрелые формы сепарации аффекта от когниции – рационализацию, морализирование, компартментализацию и интеллектуализацию. И, наконец, люди, принадлежащие к данной клинической группе, активно используют реактивное образование.

Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний

Для обсессивных личностей большую ценность представляют мыслительные процессы и познавательные способности. Обсессивные люди, занимающие административные посты, не дают себе нормального отдыха и расслабления и изводят своих сотрудников: перегрузки на таких предприятиях становятся правилом.

Люди с обсессивным характером часто бывают эффективны в исполнении формальных, социальных ролей – в противоположность их роли в интимной, домашней сфере. Даже имея любовные привязанности, они могут быть не способны выражать свою нежность, не испытывая при этом тревоги и стыда, а потому часто переводят эмоционально окрашенные взаимодействия в угнетающе когнитивные. 

У пограничных пациентов и психотиков с обсессивной организацией личности изоляция может настолько преобладать среди других защит, что такие люди выглядят шизоидными.  У наиболее нарушенных пациентов навязчивость граничит с паранойей.

Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний


Компульсивные люди уничтожают сделанное посредством совершения действий, имеющих бессознательное значение искупления вины или магической защиты. Разновидности сугубо вредоносного компульсивного поведения – пьянство, переедание, употребление наркотиков, пристрастие к азартным играм, покупкам или сексуальным приключениям – более характерны для пациентов пограничного или психотического уровня компульсивной организации, хотя они встречаются и у невротиков.

Даже те компульсивные действия, которые явным образом лишены связи с виной, восходят ко взаимодействиям, рождающим чувство вины. Например, многие люди, компульсивно моющие тарелки, в детстве чувствовали себя виноватыми по той причине, что им случалось выбрасывать еду, в то время как столько людей в мире голодает.

Реактивное образование


Фрейд полагал: добросовестность, привередливость, бережливость и усердие обсессивно-компульсивных личностей являются реактивными образованиями, направленными против желания быть безответственными, грязными, беспутными, расточительными, недисциплинированными. В сверхответственности обсессивных и компульсивных пациентов можно усмотреть нечто от той склонности, против которой они борются. Например, упорную рациональность обсессивной личности можно рассматривать как реактивное образование против суеверного, магического мышления, которое не полностью скрыто обсессивными защитами. 

Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей

Когда же родители чрезмерно строги или начинают слишком рано требовать от детей послушания, обвиняют их не только за неприемлемое поведение, но и за соответствующие чувства, мысли, фантазии, тогда обсессивные или компульсивные способы адаптации детей могут стать проблемой. 

С точки зрения объектных отношений обсессивных и компульсивных людей, примечательно, что проблема контроля находится в центре внимания в семьях, из которых они происходят. Исследователи объектных отношений подчеркивали: родители, чрезмерно контролирующие детей в отношении туалетных навыков, возможно, так же строго контролируют и проявления детей на оральной и эдиповой стадиях, да и на всех последующих тоже. Мать, устанавливающая законы в ванной комнате, вероятно, должна и кормить ребенка по расписанию и требовать, чтобы он спал в специально отведенное для него время. Она должна и подавлять многие формы его двигательной активности, запрещать мастурбацию, настаивать на соблюдении конвенциональных ролей в сфере сексуального поведения, наказывать за свободу выражений и так далее. Отец, способный своими запретами спровоцировать регрессию с эдиповых на анальные отношения, вероятно, был также сдержан в эмоциях по отношению к своему ребенку, строг с ним в то время, когда он начинал ходить, и авторитарен в его школьные годы.

Множество современных семей, сосредоточенных на проблеме контроля, воспитывает обсессивные и компульсивные паттерны скорее при помощи чувства стыда, чем вины. Сообщения, посылаемые ребенку, типа: “Что про тебя будут думать люди, если ты будешь такая толстая?”; “Другие дети не захотят с тобой играть, если ты будешь так вести себя”; “Ты никогда не поступишь в институт, если не будешь лучше учиться” – становятся, по многочисленным наблюдениям клиницистов и социологов, более распространенными, чем взаимодействия с центром тяжести на проблемах совести и моральных основах поведения.

Традиционно обсессивно-компульсивная личность была более мотивирована чувством вины, нежели чувством стыда.

Еще один тип семейных условий, влияющих на формирование обсессивно-компульсивных людей, замеченный в психоаналитической практике, диаметрально противоположен сверхконтролирующей, моралистической разновидности. Некоторые дети получают в семье так мало представлений о чистоте и бывают настолько заброшены окружающими взрослыми, которые не обращают на них внимания, что, ставя целью самовоспитание и развитие собственными силами, они начинают руководствоваться идеализированными критериями поведения и чувствования, почерпнутыми из культуры вне дома.

В ранней психоаналитической литературе феномен развития обсессивно-компульсивного характера у детей, брошенных родителями, пользовался большим интересом, поскольку он поставил под сомнение фрейдовскую модель формирования супер-Эго, где постулируется наличие властного, авторитарного родителя, с которым идентифицируется ребенок. Многие аналитики обнаружили, что к их пациентам с самым жестким супер-Эго родители относились небрежно, наплевательски (Beres, 1958). Они сделали вывод, что пациент берет за образец некий выдуманный образ, отличный от родительского, и представляет обсессивно-компульсивную динамику, особенно в том случае, если обладает сильным, агрессивным темпераментом, проецируемым на этот образ.

Обсессивно-компульсивное собственное “Я”

Обсессивные и компульсивные люди озабочены проблемами контроля и твердых нравственных принципов, причем для них характерна тенденция определять нравственные принципы в терминах контроля. Так, правильное поведение для них сводится к тому, чтобы удерживать агрессию, похоть и те части самих себя, которые пребывают в самом плачевном состоянии, в строгой узде. Они нередко бывают глубоко религиозны, трудолюбивы, самокритичны и обязательны. Эти люди достигают самоуважения, отвечая требованиям интернализованных родительских фигур, задающих им высокие стандарты поведения, а иногда и образа мыслей. 

Они склонны испытывать беспокойство, особенно в те моменты, когда от них требуется совершить выбор: ситуация, где акт выбора содержит в себе “роковые” подтексты, может мгновенно парализовать таких людей.

Подобного рода паралич – одно из наиболее тяжелых проявлений отвращения обсессивных людей к совершению выбора. Порой это приводит к неприятным последствиям. Ранние аналитики назвали данный феномен “манией сомнения”.

Типичный для них случай – когда они приходят в терапию, чтобы она помогла им сделать выбор между двумя сексуальными партнерами, двумя альтернативными учебными программами, двумя возможностями устроиться на работу и тому подобное. Страх, испытываемый такими пациентами при принятии “неверного” решения, в сочетании с тенденцией уложить этот процесс в рамки исключительно рациональных терминов (для них типичны списки аргументов “за” и “против”), нередко становится для терапевта искушением, побуждая его высказать суждение, какое решение предпочтительнее. На это обсессивный пациент незамедлительно отвечает контраргументами. Хорошо известное “Да, но...”

Людям компульсивной организации свойственна та же проблема вины и автономии, но решают они ее в противоположном направлении: они начинают в действие еще до рассмотрения альтернатив. Если обсессивные люди откладывают и размышляют, то компульсивные несутся вперед. 

Как уже было отмечено выше, обсессивные люди ищут опору для самоуважения в “думании”, компульсивные – в “делании”. Когда обстоятельства затрудняют возможность успешного выполнения этой, базовой для них, деятельности (докапываться до смысла или совершать некие действия), они впадают в депрессию. Обсессивные и компульсивные люди боятся собственных враждебных чувств и бывают чрезмерно самокритичны, мучая себя за агрессивные проявления – как истинные, так и мнимые. Они напоминают моральных мазохистов, с которыми их объединяет чрезмерная совестливость и склонность испытывать негодование. И, наконец, обсессивно-компульсивные люди известны тем, что предпочитают восприятию аффективно нагруженного целого рассмотрение отдельных деталей (Shapiro, 1965). Выполняя тест Роршаха, обсессивные субъекты избегают ответов, основанных на целостном восприятии, и излагают все возможные интерпретации мельчайших деталей чернильных пятен.



Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами

Обсессивные и компульсивные личности стремятся быть “хорошими пациентами”. Они серьезны, сознательны, честны, мотивированы и способны к упорной работе. Тем не менее, они известны как трудные пациенты. Несмотря на всю свою обязательность и готовность к сотрудничеству, в их сообщениях содержится оттенок раздражительности и критичности. В ответ на комментарии терапевта относительно этих чувств они обычно отрицают их.

Как было впервые замечено Фрейдом, в денежных вопросах обсессивные пациенты склонны вступать в споры – как явным образом, так и более тонко – а также контролировать, критиковать и обижаться. Они с нетерпением ждут, когда терапевт закончит говорить, и прерывают его, не дождавшись конца фразы. На сознательном уровне они в высшей степени невинны, не подозревая о своей негативной настроенности.

Читатель может прийти к выводу, что в контрпереносе с обсессивным пациентом мы нередко ощущаем скуку и нетерпение, желание встряхнуть его, заставить открыться элементарным чувствам, поставить ему вербальную “клизму” или потребовать, чтобы он “либо сходил в туалет, либо слезал с горшка”. Сочетание сознательной покорности и мощного бессознательного стремления к саботажу может довести до бешенства. 

Иногда некоторые терапевты даже чувствуют, как сокращается мышца ректального сфинктера в знак идентификации с судорожно сжатым эмоциональным миром пациента (согласующийся контрперенос), или же ощущают физическое напряжение, направленное на сдерживание ответного желания “выбить почву из-под ног” такого несносного человека (дополнительный контрперенос).

Ощущения бессодержательности, скуки, забвения материала сессий, тем не менее, не обязательно сопровождают терапию обсессивных клиентов (эти ощущения обычны в случаях с нарциссическими пациентами, использующими обсессивные защиты).

Сомнения относительно того, будет ли терапия иметь какой-то результат, типичны как для терапевта, так и для самого обсессивного или компульсивного пациента, особенно до того момента, как последний отваживается выразить подобные опасения терапевту. Но вся глубина упрямства обсессивного человека есть не что иное как способность оценить терпеливую, лишенную осуждения позицию терапевта, и в результате поддерживать общую атмосферу сердечности становится не таким уж и трудным делом.

Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности

Первым требованием в работе с обсессивными и компульсивными пациентами является соблюдение обычной доброжелательности. Отказ терапевта давать советы, поторапливание пациента или критика за последствия его изоляции, уничтожения сделанного или реактивных образований продвигает процесс вперед и оживляет терапию лучше, чем более конфронтационные техники.

Старательно избегая того, чтобы терапевт напоминал требовательного, контролирующего родителя, следует учитывать, что пациент нуждается в сохранении теплых, сердечных отношений. Степень активности терапевта зависит от пациента: некоторые из обсессивных пациентов не дают терапевту вставить слова до самого окончания сессии, других охватывает замешательство и испуг, как только он замолкает. Создание эмоционального комфорта для пациента не следует смешивать с утратой контроля над ситуацией. 

Исключение из правила – избегать советов и контроля – составляют те пациенты, чьи компульсивные действия явно опасны.

Другим важным элементом успешной работы с пациентами данной диагностической группы (особенно это актуально для более обсессивных) является избегание интеллектуализации. Интерпретации, апеллирующие к когнитивному уровню понимания, прежде чем будет снят запрет на аффективные ответы, не принесут пользы.

Хаммер (Hammer, 1990), придя к выводу, что обсессивные личности используют слова, чтобы отделаться от чувств, а не чтобы выразить их, специально подчеркивает, какое важное значение имеют для данной категории людей поэтический стиль речи, богатство аналогий и метафор. 

Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов – готовность врача помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии, и к терапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает почву для того, чтобы клиент впоследствии стал способен принять такие чувства. 

Психоаналитическая терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к постыдному. За этой уязвимостью для чувства стыда стоит патогенное убеждение в собственной греховности, запускающее как обсессивный, так и компульсивный механизмы. Тот факт, что можно получать удовольствие от садистической фантазии, не признаваясь в этом, или извлекать ощущение комфорта из переживания горя, признавая наличие у себя печальных эмоций, становится новостью для клиентов. Чувство юмора, которым делится терапевт, может облегчить тяжкий груз вины и самокритики, довлеющий над пациентом.

“Что хорошего будет, если я позволю себе чувствовать все это?” Люди с обсессивной и компульсивной психологией часто задают этот вопрос. Можно ответить, что в переживании данных чувств нет вреда: испытывая эмоции, человек ощущает себя живым, энергичным и полноценным существом, даже если пациент считает, что эти эмоции свидетельствуют о его “не очень хорошем” состоянии. Компульсивным пациентам особенно полезно давать комментарии относительно того, как трудно им терпеть ситуацию, где приходится просто быть, а не делать. Неслучайно в ходе осуществления программ “12 шагов”, имеющих целью остановить саморазрушительную компульсивность, была придумана “молитва Безмятежности”. 



Дифференциальный диагноз

Обсессивную структуру иногда трудно отличить от шизоидной психологии, особенно в той части континуума развития, где имеет место малая продуктивность. Нарциссическая организация личности с обсессивными или компульсивными элементами тоже нередко смешивается с обсессивно-компульсивной психологией более “традиционного” типа.

Обсессивная личность в сравнении с нарциссической

В главе 8, сравнивая нарциссические структуры характера с обсессивными, я подчеркивала опасность, подстерегающую терапевта в том случае, когда личность, в основе своей нарциссическая, ошибочно трактуется как обсессивно-компульсивная, и терапевт соответственно делает интерпретации скорее в терминах бессознательного гнева, фантазий о всемогуществе и чувства вины, чем личностной пустоты и хрупкости самоуважения. У обсессивных и компульсивных личностей существует выраженный центр тяжести в психологическом смысле: они критичны и самокритичны.

Терапевт, который строит коммуникацию на эмпатическом принятии их личного опыта, избегая воскрешать глубочайшие аффекты и убеждения, определившие этот опыт, лишает таких пациентов именно той эмпатии, которой они заслуживают.

Обсессивная личность в сравнении с шизоидной

Рассматривая симбиотико-психотический уровень, надо сказать, что некоторые люди, кажущиеся шизоидными, на самом деле могут быть обсессивными пациентами в сильной регрессии. Различие заключается в том, что шизоидные личности хотя и уходят от внешнего мира, склонны сознавать интенсивные внутренние чувства и яркие фантазии. Обсессивные же личности, склонные к реакциям ухода, используют настолько полную изоляцию, что могут представлять собой в личностном отношении “чистый лист” – вплоть до того, что кажутся внешне тупыми. 

Заключение

В этой главе я рассмотрела категорию людей, которые главным образом думают и действуют, тем самым пытаясь обеспечить себе эмоциональную безопасность, сохранить самоуважение и разрешить внутренние конфликты. Защитные процессы у обсессивных и компульсивных людей (изоляция и уничтожение сделанного, реактивные образования) служат задаче подавления или развеяния большей части аффектов, желаний и драйвов. Однако бессознательное чувство вины (под которым скрывается враждебность) и осознаваемая подверженность чувству стыда (вследствие ощущения несоответствия собственным стандартам) легко вычленяются. В семейных историях людей данной группы примечательно либо наличие чрезмерного контроля либо его явный недостаток. Имеющиеся в настоящем объектные отношения формальны, исполнены морализаторского пафоса, им недостает “сока” полнокровной жизни, несмотря на демонстрируемую обсессивно-компульсивными людьми базовую способность к привязанности. Были также рассмотрены перфекционизм, амбивалентность и избегание чувства вины путем отсрочивания или воспроизведения импульсивных действий.

В сфере трансферентных и контртрансферентных отношений необходимо главным образом сосредоточиться на том, чтобы улавливать и абсорбировать бессознательные враждебные проявления пациента. Терапевту следует понимать, как важно не торопиться, избегать борьбы за власть, расхолаживающей интеллектуализации, привлекать внимание пациента к проявлениям его гнева и критичности, обучать его получению удовольствия от чувств и фантазий, которые были им обесценены. Обсессивные и компульсивные личности были дифференцированы от личностей нарциссической структуры с перфекционистскими и компульсивными защитами, от шизоидных пациентов, а также от пациентов с органическими мозговыми синдромами."

Нэнси Маквильямс «Психоаналитическая диагностика»


Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 10 comments